CONTOH SURAT PERNYATAAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN BRANG REA

KEPALA DESA RARAK RONGES

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

No. Pem : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rarak Ronges Kec. Brang Rea Kab. Sumbawa Barat, menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan yang dubuat pada tanggal 14 Nopember 2012. (terlampir) oleh :

Nama               : 

UMUR            :

Pekerjaan         :

Alamat                        : Dusun Ronges Desa Rarak Ronges RT. 09 Kec. Brang Rea

Bahwa setelah dicocokkan dengan buku Register Desa Rarak Ronges, maka tanah dengan SPPT PBB No. ……………………………………………………………………. Atas nama A. Kadir Amin dengan luas ± 60 ( H.a ) yang terletak di Blok “KUANG ARA” Desa Rarak Ronges Kec. Brang Rea Kab. Sumbawa Barat, dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara                : Kebun Mustar

Selatan             : Kebun Mustar

Timur               : Kebun Anto

Barat                : Kebun Mustar

Adalah benar bekas milik adat yang dimiliki/dikuasai/digarap oleh yang bersangkutan dan sepanjang sepengetahuan kami bahwa :

1.      Tanah Tersebut Tidak Dalam Sengketa

2.      Tanah Tersebut Tidak Pernah Diperjual Belikan / Dihibahkan

3.      Tanah Tersebut Tidak Dibebani Suatu  Hak Jaminan.

4.      Tanah Tersebut Belum Bersertifikat

Demikian surat kepemilikan tanah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Registrasi No :    /    /       /    / Tanggal          :

Desa Rarak Ronges, 14 Nopember 2012 Kepala Desa Rarak Ronges RUSLAN

Mengetahui

Camat Brang Rea,

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

SEBIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                           :  

Jenis Kelamin              :

Umur                           :

Pekerjaan                     :

Alamat                         :

 

Dengan ini menyatakan yang bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai tanah seluas           ± 60 ( H.a ) yang terletak di “KUANG ARA”

Jalan                            : -

Rt.                                : 09

Dusun                          : Ronges

Desa                            : Rarak Ronges

Kecamatan                   : Brang Rea

Kabupaten                   : Sumbawa Barat

Nib                              : -

Status Tanah                : Kebun

Dipergunakan Untuk   : Perkebunan

Batas – batas Tanah :

Utara                            : Kebun Mustar

Selatan                         : Kebun Mustar

Timur                           : Kebun Anto

Barat                            : Kebun Mustar

Sebidang tanah tersebut dari orang tua bernama A. Kadir Amin sejak Tahun 1980, dengan Riwayat Perolehan sebagai berikut :

a.       Pada Tahun           : 1960 Di Kuasai A. Karim Amin

Berdasarkan          : Hasiol Buka Baru / Lading ( Adat )

b.      Pada Tahun           : 1980 Dikuasai Oleh A. Kadir Amin

Berdasarkan          : Ahli Waris

c.       Pada Tahun           :

Berdasarkan          :

d.      Pada Tahun           :

Berdasarkan          :

Pada saat ini tanah tersebut saya kuasai terus menerus tidak dijadikan / menjadikan jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia dituntut dihadapan pihak - pihak berwenang.

Pernyataan diatas diperkuat oleh saksi – saksi yaiitu :

1.      M. Sadik                                                          1. _______________

2.      Zainuddin Rt. 09                                                                                  2. _____________

3.      A. Kadir Amin ( Kepala Dusun )                     3. _______________

Registrasi No :    /    /       /    / Tanggal          :

Desa Rarak Ronges, 14 Nopember 2012 Kepala Desa Rarak Ronges RUSLAN

Mengetahui

Camat Brang Rea,

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama               :

Jenis Kelamin  :

Umur               :

Pekerjaan         :

Alamat                        : Dusun Ronges Desa Rarak Ronges RT. 09 Kec. Brang Rea Kab. Sumbawa Barat

Dengan ini menyatakan yang tersebut saya adalah Pemilik atau Ahli waris sebidang tanah yang terletak di Blok “KUANG ARA” Desa Rarak Ronges, Kecamatan Brang Rea, Kabupaten Sumbawa Barat, terdapat dalam SPPT PBB Nomor : ……………………………………….. seluas ± 60 ( H.a ) dengan batas – batas :

Utara                : Kebun Mustar

Selatan             : Kebun Mustar

Timur               : Kebun Anto

Barat                : Kebun Mustar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dihadapan saksi – saksi dan apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan.

Desa Rarak Ronges,  Nopember 2012

Kepala Desa Rarak Ronges

RUSLAN

Saksi – Saksi

1.      M. Sadik                                             1. ___________________

2.      Zainuddin Rt. 09                                2. ___________________

3.      A. Kadir Amin (Kepala Dusun)          3. ___________________

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN BRANG REA

KEPALA DESA RARAK RONGES

SURAT KETERANGAN TIDAK KENA PAJAK

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rarak Ronges Kecamatan Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat,  menerangkan bahwa :

Nama               :

Jenis Kelamin  :

Umur               :

Pekerjaan         :

Alamat             :

Menerangkan yang tersebut namanya di atas adalah Pemilik atau Ahli Waris sebidang tanah seluas ± 60 ( Ha ) yang terletak di Blok “KUANG ARA: Desa Rarak Ronges Kecamatan Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat, dan adalah benar tanah tersebut tidak / belum kena pajak, sehubungan dengan SPPT tanah masih dalam proses penerbitan oleh dinas terkait.

Batas – batas Tanah Sebagai Berikut :

Utara                : Kebun Mustar

Selatan             : Kebun Mustar

Timur               : Kebun Anto

Barat                : Kebun Mustar

Demikian surat keterangan tanah tidak kena pajak ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Rarak Ronges,  Nopember 2012

Kepala Desa Rarak Ronges

RUSLAN

Contoh Untuk Permohonan Surat Subsidi

Pas Foto 3 x 4

DEPAN MAP

Nama                                      :

Tempat dan Tanggal Lahir     :

Alamat Mahasiswa                :   

 

Alamat Orang Tua                 :  

                                                 

Perguruan Tinggi                  : UNRAM (Universitas Mataram)

Fakultas                                  : Teknik

Program Studi                       : Teknik Sipil Reguler Sore

Semester                                 : V (lima)

Nomor Rekening                   :

Nomor Telepon/HP              :

Pemohon

JAMALUDDIN

                  NIM :

                  Taliwang, 18 Maret  2013

Kepada Yth. Bupati Sumbawa Barat

 Cq. Kepala Dinas Dikbud

 Kabupaten Sumbawa Barat

 Di_

                        Taliwang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      :

Tempat dan Tanggal Lahir     : Taliwang, 6 Agustus 1991

Alamat Mahasiswa                 : Dusun Rorapedi RT/RW. 001/001 Desa Banjar Taliwang

Alamat Orang Tua                  : Dusun Rorapedi RT/RW. 001/001 Desa Banjar Taliwang

Perguruan Tinggi                    : Universitas Mataram (UNRAM)

Fakultas                                   : Teknik

Program Studi                         : Teknik Sipil Reguler Sore

Semester                                 : V (lima)

Asal sekolah (SMA/MA/SMK) : SMKN 1 Taliwang                  Tamat Tahun   : 2010

Nomor Rekening                     :

Nomor Telepon/HP                 :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan subsidi SPP dari pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, sebagai kelengkapan dan bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1.      Foto copy kartu tanda maha siswa (KTM) yang dilegalisir oleh pihak perguruan tinggi (1 lembar);

2.      Surat keterangan aktif kuliahdari pihak perguruan tinggi / tidak sedang menjalankan cuti kuliah (asli, 1 lembar);

3.      Foto copy kartu hasil studi (KHS) semester terbaru yang sudah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);

4.      Foto copy kartu keluarga (KK) yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);

5.      Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) kepala keluarga yang dilegalisir pihak yang berwenang (1 lembar);

6.      Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) mahasiswa yang dilegalisir pihak yang berwenang (1 lembar);

7.      Pas foto warna ukuran 3 x 4 (2 lembar);

8.      Foto copy buku rekening bank NTB, BNI, BRI, Mu’amalat) yang masih aktif a.n mahasiswa yang bersangkutan (2 lembar);

9.      Surat pernyataan bersedia bertanggung jawab secara hokum atas kebenaran identitas dan dokumen permohonan subsidi SPP yang diajukan;

10.  Surat pernyataan bersedia tidak menuntut apabila permohonan tidak tertampung dalam  kuota penerima subsidi pada periode tersebut.

Pas Foto 3 x 4

Pemohon

JAMALUDDIN

                NIM : F1A. 110086

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                : Jamaluddin

Tempat & Tanggal Lahir                     : Taliwang, 6 Agustus 1991

Alamat                                              : Dusun Rorapedi RT/RW. 001/001 Desa Banjar Taliwang

Nama Perguruan Tinggi Tempat Studi: Universitas Mataram (UNRAM)

Fakultas, Prodi, Semester                   : Teknik, Teknik Sipil Reguler Sore, V (lima)

Menyatakan bersedia dan sanggup bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran identitas dan berkas yang saya ajukan untuk mendapatkan subsidi SPP dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.

Taliwang, 18 Maret 2013

Pembuat Pernyataan,

JAMALUDDIN

NIM :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                          :

Tempat & Tanggal Lahir                               : Taliwang, 6 Agustus 1991

Alamat                                                         : Dusun Rorapedi RT/RW. 001/001 Desa Banjar

  Taliwang

Nama Perguruan Tinggi Tempat Studi           : Universitas Mataram (UNRAM)

Fakultas, Prodi, Semester                             : Teknik, Teknik Sipil Reguler Sore, V (lima)

Menyatakan bersedia  tidak menuntut apabila permohonan subsidi SPP yang saya ajukan tidak tertampung dalam kuota penerima pada periode yang saya ajukan ini.

Taliwang, 18 Maret 2013

Pembuat Pernyataan,

JAMALUDDIN

NIM :