Contoh Untuk Permohonan Surat Subsidi

Pas Foto 3 x 4

DEPAN MAP

Nama                                      :

Tempat dan Tanggal Lahir     :

Alamat Mahasiswa                :   

 

Alamat Orang Tua                 :  

                                                 

Perguruan Tinggi                  : UNRAM (Universitas Mataram)

Fakultas                                  : Teknik

Program Studi                       : Teknik Sipil Reguler Sore

Semester                                 : V (lima)

Nomor Rekening                   :

Nomor Telepon/HP              :

Pemohon

JAMALUDDIN

                  NIM :

                  Taliwang, 18 Maret  2013

Kepada Yth. Bupati Sumbawa Barat

 Cq. Kepala Dinas Dikbud

 Kabupaten Sumbawa Barat

 Di_

                        Taliwang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      :

Tempat dan Tanggal Lahir     : Taliwang, 6 Agustus 1991

Alamat Mahasiswa                 : Dusun Rorapedi RT/RW. 001/001 Desa Banjar Taliwang

Alamat Orang Tua                  : Dusun Rorapedi RT/RW. 001/001 Desa Banjar Taliwang

Perguruan Tinggi                    : Universitas Mataram (UNRAM)

Fakultas                                   : Teknik

Program Studi                         : Teknik Sipil Reguler Sore

Semester                                 : V (lima)

Asal sekolah (SMA/MA/SMK) : SMKN 1 Taliwang                  Tamat Tahun   : 2010

Nomor Rekening                     :

Nomor Telepon/HP                 :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan subsidi SPP dari pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, sebagai kelengkapan dan bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1.      Foto copy kartu tanda maha siswa (KTM) yang dilegalisir oleh pihak perguruan tinggi (1 lembar);

2.      Surat keterangan aktif kuliahdari pihak perguruan tinggi / tidak sedang menjalankan cuti kuliah (asli, 1 lembar);

3.      Foto copy kartu hasil studi (KHS) semester terbaru yang sudah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);

4.      Foto copy kartu keluarga (KK) yang dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);

5.      Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) kepala keluarga yang dilegalisir pihak yang berwenang (1 lembar);

6.      Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) mahasiswa yang dilegalisir pihak yang berwenang (1 lembar);

7.      Pas foto warna ukuran 3 x 4 (2 lembar);

8.      Foto copy buku rekening bank NTB, BNI, BRI, Mu’amalat) yang masih aktif a.n mahasiswa yang bersangkutan (2 lembar);

9.      Surat pernyataan bersedia bertanggung jawab secara hokum atas kebenaran identitas dan dokumen permohonan subsidi SPP yang diajukan;

10.  Surat pernyataan bersedia tidak menuntut apabila permohonan tidak tertampung dalam  kuota penerima subsidi pada periode tersebut.

Pas Foto 3 x 4

Pemohon

JAMALUDDIN

                NIM : F1A. 110086

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                : Jamaluddin

Tempat & Tanggal Lahir                     : Taliwang, 6 Agustus 1991

Alamat                                              : Dusun Rorapedi RT/RW. 001/001 Desa Banjar Taliwang

Nama Perguruan Tinggi Tempat Studi: Universitas Mataram (UNRAM)

Fakultas, Prodi, Semester                   : Teknik, Teknik Sipil Reguler Sore, V (lima)

Menyatakan bersedia dan sanggup bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran identitas dan berkas yang saya ajukan untuk mendapatkan subsidi SPP dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.

Taliwang, 18 Maret 2013

Pembuat Pernyataan,

JAMALUDDIN

NIM :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                          :

Tempat & Tanggal Lahir                               : Taliwang, 6 Agustus 1991

Alamat                                                         : Dusun Rorapedi RT/RW. 001/001 Desa Banjar

  Taliwang

Nama Perguruan Tinggi Tempat Studi           : Universitas Mataram (UNRAM)

Fakultas, Prodi, Semester                             : Teknik, Teknik Sipil Reguler Sore, V (lima)

Menyatakan bersedia  tidak menuntut apabila permohonan subsidi SPP yang saya ajukan tidak tertampung dalam kuota penerima pada periode yang saya ajukan ini.

Taliwang, 18 Maret 2013

Pembuat Pernyataan,

JAMALUDDIN

NIM :